Nguyên nhân của biến chứng mạch máu trong đái tháo đường cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Người ta cho rằng đây là hậu quả của tăng đường huyết, nhiễm toan xê tôn, rối loạn lipide máu, stress oxy hoá cũng như tương tác giữa sản phẩm thúc đẩy quá trình chuyển hoá đường và các thụ thể của chúng ở thành động mạch.

Có hai loại tổn thương mạch máu ở người đái tháo đường:

1. Vữa xơ động mạch chỉ tổn thương của các động mạch lớn: động mạch chủ, động mạch chậu, động mạch cảnh, động mạch vành, các động mạch lớn của tứ chi. Mảng vữa xơ bám trên thành động mạch là đặc điểm cơ bản của loại tổn thương này.
2. Bệnh động mạch do đái tháo đường chỉ tổn thương ở các mạch nhỏ: mao mạch, tiểu tĩnh mạch và tiểu động mạch. Đặc điểm tổn thương là dày lớp màng đáy ở hầu hết các mao mạch trong cơ thể. Điển hình của dạng tổn thương này là bệnh võng mạc và bệnh cầu thận (hội chứng Kimmelstiel - Wilson).   

Đái tháo đường và vữa xơ động mạch vành

Vữa xơ động mạch vành hay xảy ra ở thân các động mạch lớn, đoạn gần nhưng theo một số tác giả thì tổn thương những đoạn mạch ở xa và các nhánh trong cơ tim cũng tương đối hay gặp. Vữa xơ mạch vành và những rối loạn của hệ thống thần kinh tự động giải thích tại sao hay gặp những trường hợp thiếu máu cơ tim cục bộ biểu hiện lâm sàng không rõ ràng ở người đái tháo đường. Vì thế người bệnh đái tháo đường nên được ghi điện tim một cách hệ thống khi đi khám bệnh. Với những bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu cơ tim nên làm điện tâm đồ gắng sức 2 năm một lần. Nếu bệnh nhân có nhiều nguy cơ tim mạch (đái tháo đường type I từ 20 năm trở lên, đái tháo đường type II có từ hai yếu tố nguy cơ phối hợp, ví dụ vi đạm niệu, tăng huyết áp, viêm động mạch, trên 60 tuổi, bố hay mẹ bị đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, rối loạn chuyển hoá lipides máu hoặc đau thắt ngực...) thì nên làm siêu âm gắng sức hay ghi hình tưới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ để phát hiện bệnh lý mạch vành. Nhồi máu cơ tim cấp thường có tiên lượng nặng hơn so với những người không bị đái tháo đường. Khi tiến hành chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường, người thày thuốc cần lưu ý những tình huống sau:

-         Có thể khó phân biệt với tình trạng nhiễm toan do rối loạn tiêu hoá là triệu chứng hay gặp.  Tụt huyết áp khi nhiễm toan xê tôn là điều kiện thuận lợi gây nhồi máu cơ tim;

-         Nhiễm toan xê tôn cũng làm thay đổi điện tâm đồ kiểu nhồi máu cơ tim;

-         Nhồi máu cơ tim làm đái tháo đường nặng lên một cách tạm thời. Do đó nên nghi ngờ nhồi máu cơ tim nếu đường máu tăng cao đột biến mà người bệnh không bị nhiễm trùng hay đã thực hiện tốt chế độ ăn;

-         Khi chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim thì nhất thiết phải điều chỉnh lại chế độ điều trị đái tháo đường vì những lý do sau: 1) nguy cơ nhiễm toan xê tôn có thể có nên cần sử dụng Insuline thường tiêm dưới da 3 - 4 lần/ngày; 2) khó ăn bằng đường miệng nên lượng gluco đưa vào cơ thể phải được 150 g trong 24 giờ theo đường tĩnh mạch và liều lượng Insuline phải được điều chỉnh theo đường máu mao mạch; 3) tuyệt đối tránh gây hạ đường huyết rất không có lợi cho cơ tim;

-        Bệnh võng mạc và tăng huyết áp nặng là những chống chỉ định của điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối.

-         Tỷ lệ tái hẹp sau nong động mạch vành bằng bóng ở người đái tháo đường cao hơn hẳn so với người không đái tháo đường. Ngược lại, đái tháo đường không làm tăng hơn nguy cơ tái hẹp sau khi đã đặt giá đỡ (stent) động mạch vành.

Đái tháo đường và tăng huyết áp

Tỷ lệ tăng huyết áp cao dần ở người có tuổi bị đái tháo đường. Trên 50 tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp là 60% trong khi đó ở người không đái tháo đường, tỷ lệ này là 20%. Huyết áp thường tăng ở mức độ vừa và khá ổn định. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương động mạch, khả năng dung nạp của cơ tim, độ suy thận và bệnh võng mạc kết hợp trên người bệnh.

Thái độ điều trị

Điều trị đái tháo đường phải lưu ý đến tình trạng vữa xơ động mạch và tăng huyết áp của người bệnh: hạn chế lượng ca lo, hạn chế lipides và đôi khi hạn chế cả lượng protides. Về nguyên tắc, tránh tuyệt đối tất cả các tai biến hạ đường huyết vì so với tăng đường huyết nhẹ thì hạ đường huyết gây tác động xấu hơn đối với mạch máu của bệnh nhân nhiều lần.

Nếu bắt buộc phải dùng thuốc lợi tiểu thì nên tránh thuốc lợi tiểu sulfamides. Điều trị tăng huyết áp luôn luôn phải thận trọng và huyết áp nên được hạ từ từ. Hạ huyết áp nhanh và nhiều có thể tạo điều kiện hình thành huyết khối động mạch. Phát hiện sớm và kiểm soát chặt chẽ bệnh đái tháo đường, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch phối hợp, nhất là rối loạn lipides là những biện pháp quan trọng giúp phòng ngừa các biến chứng tim mạch ở người đái tháo đường.

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Cho dù do tổn thương thực thể (ví dụ u lành tiểu đảo Langherhans) hoặc chức năng (hội chứng Dumping ở  bệnh nhân sau cắt dạ dày, hạ đường máu do trương lực thần kinh), hoặc do sử dụng quá liều thuốc chống đái tháo đường, thì hạ đường huyết đều có những triệu chứng sau:  hồi hộp đánh trống ngực, mạch nảy mạnh, chẹn ngực, đau vùng trước tim, loạn nhịp do tăng tiết Adrénaline... Người bệnh thường ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh kiểu kích động, thậm chí có khi hôn mê nếu đường máu giảm nhiều và kéo dài.

Hạ đường huyết có thể gây đau ngực và làm xuất hiện các dấu hiệu điện tâm đồ của bệnh tim thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân trước đó mạch vành đã bị vữa xơ. Nhồi máu cơ tim cũng có thể xuất hiện sau những cơn hạ đường huyết nói trên.

Các biện pháp điều trị bao gồm cho bệnh nhân uống thêm đường gluco đối với thể nhẹ, truyền tĩnh mạch dung dịch đường glucô ưu trương đối với thể nặng. Bồi phụ kali nếu  có chỉ định.

TS. Tạ Mạnh Cường