I. CHẨN ĐOÁN

Cơn tim nhanh thất là cơn nhịp nhanh, đều với phức bộ QRS giãn rộng > 0,12 giây có thể là:

-         hoặc nhịp nhanh thất

-         hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất với blốc nhánh có từ trước hoặc mới xuất hiện trong cơn tim nhanh hoặc chứng tiền kích thích thất (kiểu dẫn truyền theo cầu Kent) hoặc ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic (những thuốc này làm dẫn truyền nhĩ thất được dễ dàng và triệt tiêu dẫn truyền trong thất).

Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép (huyết động ổn định và bệnh nhân có thể chịu đựng được) thì nên làm tối đa để có chẩn đoán xác định trên điện tâm đồ (ghi điện tim 12 chuyển đạo, đặt chuyển đạo thực quản, làm các nghiệm pháp gây cường phế vị như xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu), bên cạnh đó làm thêm các xét nghiệm khác như siêu âm tim và các xét nghiệm máu: công thức máu, tiểu cầu, sinh hóa máu (rất lưu ý làm điện giải đồ), các men tim: troponine, CK, CK-MB.

Nếu nghi ngờ: nên coi là cơn tim nhanh thất (80% các trường hợp cơn tim nhanh với QRS giãn rộng là cơn tim nhanh thất. Trong NMCT cấp, 95% cơn tim nhanh với QRS giãn rộng là cơn tim nhanh thất)

II. XỬ TRÍ

A.    Cơn tim nhanh thất gây rối loạn huyết động nặng (ngừng tuần hoàn, phù phổi cấp nặng, tụt HA với HATT < 90 mmHg, đau ngực nhiều):

-         Monitoring, chuẩn bị sốc điện ngoài lồng ngực cành nhanh càng tốt. Lưu ý: gây mê ngắn toàn thân nếu bệnh nhân tỉnh (phải đặt một đường truyền ngoại biên trước đó ngay khi có thể)

-         Sốc điện ngoài lồng ngực lần 1: 200 J. Nếu thất bại: 300 J (lần 2). Nếu không thành công: 360 J (lần 3). Nếu vẫn không thành công mà bệnh nhân vẫn chưa tỉnh: bóp bóng có oxy qua mặt nạ và ép tim ngoài lồng ngực cho đến khi bệnh nhân tỉnh, tự thở được.

-         Nhập viện cấp cứu

B.     Cơn tim nhanh thất có huyết động tương đối ổn định

1.      Nhập viện vào phòng cấp cứu Tim Mạch

Theo dõi nhịp tim, huyết động, đặt đường truyền ngoại biên, thở oxy qua sonde mũi

2.      Xác định bệnh lý tim: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử bệnh tim (THA, suy mạch vành, suy tim). Khám lâm sàng, chụp Xquang tim phổi, siêu âm tim tại giường.

a.      Tuổi > 40: bệnh tim thiếu máu cục bộ (NMCT cấp, di chứng của NMCT cũ), bệnh cơ tim giãn hay phì đại, bệnh van tim tiến triển…

b.      Tuổi < 40: bệnh cơ tim, bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Brugada, sa van hai lá…

c.      Yếu tố khởi phát hoặc điều kiện thuận lợi: rối loạn nước-điện giải, ngừng điều trị thuốc đột ngột, ngộ độc thuốc (digoxin)…

3.      Phân biệt hai tình trạng khác nhau:

a.      Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp: nên tránh tiếp tục sử dụng một thuốc chống loạn nhịp khác (vì có thể gây ngừng tim). Nên đặt máy tạo nhịp (vượt tần số hoặc tạo nhịp chờ để cho thuốc chống loạn nhịp) hoặc sốc điện ngoài lồng ngực (gây mê ngắn nếu bệnh nhân tỉnh).

b.      Bệnh nhân không điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp trước đó:

                                                              i.      Lựa chọn 1: lidocaine TM (XYLOCAINE hay XYLOCARD ống 100 mg:

1.      liều nạp 1mg/kg/tiêm TM trong 1 phút

2.      liều bổ sung: 0,5 mg/kg/1 phút cứ mỗi 5 phút, tổng liều không vượt quá 3 mg/kg.

3.      Duy trì 1-3 mg/1 phút dịch truyền trong 48 giờ.

                                                           ii.      Lựa chọn 2: amiodarone (CORDARONE ống 150 mg). Liều nạp: 5 mg/kg/30 phút (truyền TM bằng bơm tiêm điện). Duy trì 600 - 1200 mg truyền TM trong 24 giờ. Từ ngày thứ 2 có thể cho bệnh nhân uống mỗi ngày uống 1 viên CORDARONE 200 mg.

                                                         iii.      Tạo nhịp trong buồng tim (vượt tần số) hoặc sốc điện ngoài lồng ngực đối với tất cả những bệnh nhân chuyển nhịp không thành công bằng những thuốc nói trên. Sau khi sốc điện hoặc tạo nhịp vượt tần số thành công, tiếp tục điều trị củng cố bằng XYLOCAINE hoặc CORDARONE truyền TM.

4.      Một số thể lâm sàng đặc biệt

a.      Trong NMCT cấp: phòng loạn nhịp thất bằng thuốc chẹn bê ta giao cảm một cách hệ thống nếu không có CCĐ. Nếu vẫn xuất hiện cơn tim nhanh thất thì lidocaine là thuốc lưa chọn.

b.      Nhịp nhanh thất do ngộ độc digoxin:

                                                              i.      Nếu xuất hiện cơn tim nhanh thất gây rối loạn huyết động nặng: chỉ định dùng kháng thể kháng digoxin Fab (fragmnent Fab d’anticorps antidigoxin).

                                                           ii.      Nếu huyết động tương đối ổn định:

1.      Lựa chọn hàng đầu là lidocain tiêm truyền TM.

2.      Nếu không hiệu quả: nên nhanh chóng đặt máy tạo nhịp vượt tần số.

3.      Không nên sốc điện vì thường không hiệu quả và có thể xảy ra rung thất sau sốc điện.

TS. Tạ Mạnh Cường