LÓC TÁCH CẤP TÍNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Lóc tách động mạch chủ thường xuất hiện do rách lớp áp trong, lan dọc theo lòng động mạch chủ và các nhánh chính của nó. Thông thường vết rách động mạch chủ tách lớp áo trong của động mạch, làm lòng mạch bị chia ra làm hai. Những trường hợp không may mắn thì động mạch chủ có thể bị vỡ ra, máu chảy ra ngoài và bệnh nhân có thể tử vong ngay. Thường gặp hơn là những trường hợp chảy máu trong thành động mạch chủ do rách lớp áo trong của mạch máu nuôi động mạch chủ lan vào trong lòng động mạch chủ. Tuy vậy, trên thực tế, 1/8 bệnh nhân lóc tách động mạch chủ không xác định được điểm rách lớp áo trong và biểu hiện bằng huyết khối trong thành động mạch chủ.
I. PHÂN LOẠI
Có hai phân loại chính:
1. Phân loại Stanford thường hay được sử dụng nhất. Phân loại này chia lóc tách ĐMC thành 2 týp:
a. Týp A: tổn thương ĐMC lên
b. Týp B: tổn thương ĐMC xuống (không kèm theo tổn thương ĐMC lên).
2. Phân loại DeBarkey: chia tổn thương týp A Stanford thành 2 týp nhỏ, týp I gồm những bệnh nhân lóc tách ĐMC lên và ĐMC xuống, týp II chỉ lóc tách ĐMC lên và týp III tương ứng với Stanford B.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Tăng huyết áp (chiếm 80%)
2. Vữa xơ ĐMC
3. Tuổi cao
4. Bệnh chất tạo keo: hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, Lupus ban đỏ hệ thống.
5. Có thai (thường xảy ra vào quý 3 của thời kỳ mang thai, có thể do lượng oestrogen tăng cao trong máu)
6. Hẹp eo ĐMC
7. ĐMC hai lá van
8. Nhiễm trùng hoặc viêm không do vi khuẩn: giang mai ĐMC, viêm động mạch tế bào lớn (giant cells arteritis)
9. Do tai biến của phẫu thuật tim hay hồi sức tim mạch (bóng đối pha ĐMC, đặt catheter…).
III. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
Triệu chứng thường khởi phát đột ngột và nặng ngay từ đầu. Triệu chứng khởi đầu thường là đau ngực với tính chất cực kỳ đau đớn. Vị trí đau và hướng lan có thể gợi ý kiểu lóc tách ĐMC, tuy nhiên điều này không phải là hằng định:
- Tách ĐMC Stanford A: đau có khuynh hướng ở phía truớc ngực và lan ra phía trước.
- Tách ĐMC týp B: thường đau phía sau hoặc đau lan ra phía cột sống ngực.
Biểu hiện lâm sàng có thể rất thay đổi và lóc tách ĐMC có thể đau ngực không rõ ràng mà thay vào đó bệnh nhân có cảm giác choáng váng, hoa mắt, chóng mặt (do giảm thể tích), đột ngột xỉu hoặc thiếu máu chi dưới cấp tính. Nếu hở van ĐMC nặng (týp A) thì có thể thấy những dấu hiệu của suy tim cấp. Một số triệu chứng khác liên quan đến khu vực bị giảm hoặc không được cấp máu: liệt hai chi dưới (do thiếu máu động mạch đốt sống trước), đột quỵ (lóc tách động mạch cảnh), đau bụng (thiếu máu mạch mạc treo), thiểu niệu hoặc đái máu. Một số ít trường hợp bệnh nhân có thể nói khàn do ĐMC phình giãn và dây thần kinh quặt ngược bị chèn ép. Hiếm gặp (1-2%) là lóc tách ĐMC gây tổn thương lỗ vào của ĐMV (thường là ĐMV phải) và gây NMCT cấp. Thuốc tiêu sợi huyết không được sử dụng trong trường hợp này. Gần 1/3 trường hợp lóc tách ĐMC không được chẩn đoán và đôi khi nhầm với NMCT cấp.
Những dấu hiệu thực thể thường gặp:
a. Mạch
- Nhịp tim thường nhanh, mạch thường chìm, không nảy mạnh
- Có thể không sờ thấy mạch quay hoặc mạch đùi do lóc tách động mạch dưới đòn hoặc động mạch chậu
- Nghe tiếng thổi động mạch
b. Huyết áp:
- Có thể cao, có thể thấp do ép tim hoặc vỡ ĐMC.
- HA hai tay chênh lệch nhau (>20 mmHg) có thể do lóc tách động mạch dưới đòn hoặc đơn giản hơn là bệnh mạch máu ngoại biên.
- Phát hiện mạch đảo (ép tim)
c. Nghe vùng trước tim
- Tiếng thổi do hở van ĐMC
- Nhìn thấy tim đập mạnh vùng trước tim do giãn quai ĐMC
d. Lồng ngực
- Tràn dịch màng phổi
- Phù phổi.
e. Bụng
- Sờ thấy khối đập ở vùng bụng
- Tiếng thổi ĐMC là một dấu hiệu xấu, gợi ý giãn gốc ĐMC, sa van hoặc ĐMC bị xoắn vặn do huyết khối.
2. Cận lâm sàng
a. Điện tim
- Nhịp nhanh xoang
- Dày thất trái do THA
- Nhồi máu cơ tim cấp (ít gặp)
b. Phim Xquang tim phổi thẳng (10% bệnh nhân có phim tim phổi bình thường).
- Quai ĐMC giãn rộng gặp ở 90% bệnh nhân tách ĐMC týp A
- Nứt vỡ vòng can xi trên thành ĐMC được coi như một dấu hiệu chỉ dẫn lóc tách ĐMC nhưng dấu hiệu này khó nhận biết.
- Tràn dịch màng phổi trái có thể gợi ý có vết rách ĐMC hoặc do “giao cảm” hay do phản ứng viêm.
c. Siêu âm tim
- Siêu âm tim qua thành ngực mang lại nhiều thông tin có giá trị nhưng không đặc hiệu cũng không đạt độ nhạy cao. Siêu âm chỉ nhìn thấy được đoạn gần của ĐMC. Các dấu hiệu có thể nhìn được là:
i. Mảnh nội mạc trong lòng ĐMC/ĐMC giãn
ii. Hở ĐMC trên Doppler
iii. Tràn dịch màng ngoài tim
iv. Rối loạn vận động các thành cơ tim (có thể do tổn thương động mạch vành)
v. Siêu âm tim qua thực quản cho biết nhiều thông tin hơn nhưng không nên chỉ định nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác có thể thực hiện được (ví dụ chụp cắt lớp, cộng hưởng từ hạt nhân) – có thể làm mất thời gian điều trị của bệnh nhân, mặt khác nếu dùng thêm thuốc an thần có thể gây tụt huyết áp.Nếu không làm được chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân thì nên làm siêu âm tim qua thực quản. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tuy nhiên có thể gặp nhiều khó khăn do khí quản bắt chéo ĐMC.
d. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp ĐMC
- Đây là những phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Chụp cắt lớp có thể với thuốc cản quang hoặc không. Chụp MRI không cần thiết phải tiêm thuốc cản quang và có thể phát hiện hở van ĐMC. Hai phương pháp này có thể cho biết những thông tin giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán thể bệnh và tiên lượng bệnh thông qua những thông tin thu nhận được:
i. Mảnh nội mạc ĐMC bị lóc tách nằm trong lòng ĐMC.
ii. Hình ảnh lòng thật và lòng giả trong ĐMC bị phân chia bởi nội mạc lóc tách
iii. Tình trạng các mạch máu vùng đầu, cổ
iv. Tình trạng đoạn xa của ĐMC, tình trạng động mạch thận
v. Lớp áo trong và lỗ vào – nơi bắt đầu của điểm lóc tách.
e. Thông tim và chụp ĐMC
- Ít khi chỉ định
- Chụp ĐMC giúp xác định được điểm lóc tách của động mạch (lỗ vào), mức độ lan xa của tình trạng lóc tách
- Tình trạng của các mạch máu, nhất là mạch máu vùng đầu mặt cổ và động mạch thận.
- Mức độ hở van ĐMC, tình trạng động mạch vành
- Có thể không xác định được huyết khối trong thành ĐMC
- Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán lóc tách ĐMC có thể thấp hơn CT và MRI.
- Đây là một thăm dò “chảy máu” (invasive) nên có thể gây ra những tai biến, biến chứng cho người bệnh.
XỬ TRÍ
Nếu không được điều trị, lóc tách ĐMC thường gây tử vong: 25% tử vong trong 24h, 50% trong tuần đầu và 90% trong vòng 1 năm. Tử vong cao hơn đối với týp A. Phẫu thuật cấp cứu cần được chỉ định nhanh chóng đối với lóc tách ĐMC týp A vì tỷ lệ tử vong có thể lên tới 5% trong giờ đầu.
Điều trị nội khoa đối với bệnh nhân lóc tách ĐMC cấp tính đòi hỏi phải hết sức tích cực, hiệu quả điều trị phải nhanh và mạnh nhằm hạn chế sự lóc tách lan rộng của lớp áo trong ĐMC. Mục tiêu cơ bản của điều trị nội khoa là chống đau và giảm nhanh, giảm nhiều, giảm mạnh HA ở những bệnh nhân mà THA là nguyên nhân gây lóc tách ĐMC. HA phải trở về và duy trì ở trị số an toàn đối với ĐMC đang bị thương tổn là HATT 100-120 mmHg.
1. Điều trị tăng huyết áp
Loại bỏ stress, giảm sức căng trong ĐMC, giảm tần số tim là những yếu tố quan trọng trong điều trị. Các loại thuốc làm giảm sức co bóp cơ tim (inotrope âm), các thuốc làm chậm nhịp tim (chronotrope âm) là những thuốc được lựa chọn trong điều trị:
- Labetolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch trong 1 phút, tổng liều 50 - 200 mg
- Nếu CCĐ với thuốc chẹn bê ta giao cảm thì dùng thuốc chẹn dòng can xi loại verapamil (TM) hoặc uống diltiazem
THA không đáp ứng với thuốc điều trị có thể do bệnh mạch thận hoặc do lóc tách động mạch thận. Có thể giải quyết được bằng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine II hoặc ức chế thụ thể AT1 của angiotensine II nhưng cần lưu ý biến chứng suy thận do dùng thuốc.
(Xem thêm phần xử trí cơn tăng huyết áp cấp cứu)
2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định:
- Tách ĐMC týp A
- Tách ĐMC týp B nhưng có các biến chứng:
i. Vỡ ĐMC
ii. Phình động mạch hình túi
iii. Thiếu máu chi dưới
iv. Thiếu máu các tạng
v. Đau kéo dài, dai dẳng
- Lóc tách ĐMC ở bệnh nhân có hội chứng Marfan.
TS. Tạ Mạnh Cường |
