Kể từ khi Hufnagel lần đầu tiên đặt một van nhân tạo động mạch chủ vào năm 1952 đến nay, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh mẽ. Có hai loại van tim nhân tạo: van cơ học( van bi, van đĩa và van cánh), Van sinh học (van lợn, van làm từ màng ngoài tim bò, van ghép cùng loại). Một van tim nhân tạo được coi là lý tưởng khi nó đảm bảo đủ các điều kiện: dễ lắp đặt, bền , không bị đông máu trên van, có hiệu qủa huyết động, không gây tan máu, không đắt tiền và không gây tiếng ồn. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có van tim nhân tạo đạt được đầy đủ những yêu cầu đó.

Bệnh nhân thay van tim không phải là đã được chữa khỏi bệnh mà nên nhớ rằng họ vẫn là người có bệnh tim nặng. Họ vẫn cần được chăm sóc như người mắc bệnh van tim tự nhiên, bên cạnh đó phải lưu ý đến những những yếu điểm của van tim nhân tạo trong quá trình vận hành của nó để bảo dưỡng một cách đầy đủ, khoa học, đồng thời cũng phát hiện và xử trí kịp thời những biến cố của van nhân tạo khi hoạt động, tránh tai biến, rủi ro cho người bệnh.

I. NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG

1.      Dự phòng bằng kháng sinh

1.1.           Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Mọi người mang van nhân tạo đều phải dùng kháng sinh đầy đủ để dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

1.2.           Viêm tim do thấp

Bệnh nhân mắc bệnh tim do thấp sau khi thay van nhân tạo cần tiếp tục phòng thấp tim (phòng thấp cấp II) để tránh thấp tim tái phát.

2.       Điều trị chống đông máu

2.1.           Khuyến cáo điều trị bằng thuốc kháng vitamin K và INR mục tiêu

a.       Bệnh nhân mang van động mạch chủ bằng van cơ học loại hai cánh (bileaflet) hoặc Medtronic Hall, nếu không có yếu tố nguy cơ tăng đông máu (rung nhĩ, tiền sử huyết khối, tắc mạch, suy chức năng tâm thu thất trái) thì được chỉ định điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K loại acenocoumarol (SINTROM) hoặc fluindione (PREVISCAN) với INR mục tiêu từ 2-3. Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tăng đông nói trên, INR mục tiêu 2,5-3,5.

b.      Bệnh nhân mang van động mạch chủ cơ học Starr-Edwards hoặc van cơ học dạng đĩa (không phải là Medtronic Hall), INR mục tiêu 2,5-3,5.

c.      Bệnh nhân mang van động mạch chủ sinh học, nếu có yếu tố nguy cơ tăng đông, INR mục tiêu 2,0-3,0.

d.      Bệnh nhân mang van hai lá cơ học, INR mục tiêu 2,5-3,5.

e.      Bệnh nhân mang van hai lá sinh học, nếu có yếu tố nguy cơ, INR mục tiêu 2,5-3,5.

f.       Trong 3 tháng đầu sau khi thay van động mạch chủ hoặc hai lá sinh học, bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nên được chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K với INR mục tiêu 2,0-3,0.

g.      Bệnh nhân mang van nhân tạo cơ học đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K và bệnh nhân mang van sinh học nhưng có nguy cơ tăng đông nói trên nên uống thêm 75-100 mg aspirin mỗi ngày. Nếu không dùng được aspirin thì dùng clopidogrel (PLAVIX)75 mg/ngày. Nếu không dùng được cả aspirin và clopidogrel thì cần điều chỉnh INR mục tiêu 3,5-4,5.

h.      Nếu bệnh nhân bị chống chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K sau khi thay van hai lá hoặc van động mạch chủ nhân tạo, bệnh nhân cần được dùng 75-325 mg aspirin mỗi ngày.

2.2.           Huyết khối hình thành khi điều trị chống đông đúng quy cách

Đối với những người mang van nhân tạo mặc dù đã được điều trị thuốc chống đông đúng quy cách, INR đạt mức mục tiêu nhưng huyết khối vẫn hình thành thì nếu lâm sàng cho phép, cần nâng liều thuốc chống đông kháng vitamin K nhằm đạt mức INR mục tiêu như sau:

-         Nếu INR đang từ 2,0 – 3,0: nâng liều warfarin để INR từ 2,5-3,5

-         Nếu INR đang từ 2,5 – 3,5: nâng liều warfarin để INR từ 3,5-4,5

-         Nếu bệnh nhân đang không dùng aspirin: uống aspirin 75-100 mg/ngày

-         Nếu đang dùng thuốc kháng vitamin K + aspirin 75-100 mg/ngày: tăng liều aspirin lên 325 mg/ngày.

-         Nếu chỉ đang dùng aspirin < 325 mg/ngày: nâng liều aspirin lên 325 mg/ngày. Nếu đã dùng 325 mg aspirin mỗi ngày: thêm 75 mg clopidogrel/ngày và/hoặc thêm thuốc kháng vitamin K.

2.3.           Quá liều thuốc chống đông máu

Nhiều bệnh nhân có trị số INR nằm trên mức điều trị (quá liều thuốc chống đông):

-         Nếu INR <5 và không có dấu hiệu chảy máu: giảm 1/2 liều thuốc chống đông đang dùng và theo dõi đều đặn INR hàng ngày. Nếu bệnh nhân đang dùng phối hợp thuốc chống đông kháng vitamin K với aspirin và/hoặc clopidogrel thì ngừng uống tất cả các thuốc này, theo dõi INR hàng ngày, nếu INR < 3 thì tiếp tục dùng thuốc chống đông loại kháng vitamin K.

-         Nếu INR từ 5-10 nhưng không có dấu hiệu chảy máu: có thể ngừng warfarin và uống 1-2,5 mg vitamin K1 (phytonadione). Nếu bệnh nhân đang dùng phối hợp với aspirin và/hoặc clopidogrel thì ngừng uống các thuốc này. Xét nghiệm INR sau 24h và những giờ tiếp theo nếu cần thiết. Điều trị với warfarin lại tiếp tục khi INR trở về trong giới hạn điều trị.

-         Nếu INR > 10 hoặc có bất cứ dấu hiệu chảy máu nào: ngừng toàn bộ thuốc chống đông và truyền huyết tương tươi đông lạnh cho bệnh nhân. Không nên dùng vitamin K1 liều cao vì có thể làm tăng đông về sau. Nếu cần thì chỉ dùng vitamin K1 tiêm tĩnh mạch với liều nhỏ.

2.4.           Bệnh nhân mang van nhân tạo đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K phải ngừng thuốc để thực hiện các phẫu thuật ngoài tim, các thăm dò “chảy máu” hoặc chữa răng (gọi chung là phẫu thuật)

a.       Đối với bệnh nhân có nguy cơ hình thành huyết khối thấp (van động mạch chủ hai cánh, không có yếu tố nguy cơ tăng đông: rung nhĩ, tiền sử huyết khối-tắc mạch, suy chức năng tâm thu thất trái, không có thêm van ba lá cơ học hoặc một van nhân tạo khác) thì có thể ngừng thuốc chống đông kháng vitamin K từ 48-72 giờ trước khi tiến hành phẫu thuật (INR sẽ giảm xuống dưới 1,5 sau thời gian này) và tiếp tục dùng warfarin trong thời gian 24 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật. Không phải dùng Heparin thay thế.

b.      Đối với bệnh nhân có nguy cơ hình thành huyết khối cao (van hai lá cơ học, van động mạch chủ cơ học có yếu tố nguy cơ tăng đông kèm theo), khi ngừng thuốc chống đông kháng vitamin K và INR giảm xuống dưới 2 thì phải tiêm heparin tĩnh mạch liều điều trị sao cho TCA gấp 2 lần so với chứng (48 h trước khi tiến hành phẫu thuật) và ngừng Heparin trước phẫu thuật 4-6 giờ. Sau phẫu thuật phải sớm lặp lại điều trị chống đông kháng vitamin K. Khi vết mổ đã cầm máu thì cần tiếp tục điều chỉnh liều thuốc chống đông sao cho INR nhanh chóng đạt ở mức trước khi phẫu thuật.

c.      Trong trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu, nên truyền plasma tươi đông lạnh cho những bệnh nhân mang van cơ học cần phải ngừng điều trị thuốc chống đông. Không dùng liều cao vitamin K1 vì có thể gây tình trạng tăng đông rất nguy hiểm về sau. Sau phẫu thuật, đối với những bệnh nhân có nguy cơ hình thành huyết khối cao, có thể dùng thêm heparin phân tử lượng thấp trong thời gian chờ đợi INR đạt mục tiêu điều trị.

2.5. Điều trị chống đông đối với những bệnh nhân phải thông tim, chụp mạch máu

a.       Trong những trường hợp cấp cứu hoặc bán cấp cứu, có thể tiến hành thông tim cho những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K nhưng tốt hơn là nên ngừng thuốc chống đông trước thủ thuật 72 giờ để INR trở về dưới 1,50. Thuốc chống đông nên dùng lại sớm nhất nếu có thể, ngay khi có thể sau khi kết thúc thủ thuật.

b.      Nếu bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối, nên bắt đầu dùng heparin ngay khi INR < 2,0 và duy trì tiếp tục cho đến khi thuốc chống đông kháng vitamin K được sử dụng với INR đạt mục tiêu điều trị.

c.      Nếu phải chọc qua vách liên nhĩ hoặc vách liên thất thì bệnh nhân phải ngừng hoàn toàn thuốc chống đông và INR phải dưới 1,2. Nếu bệnh nhân phải dùng Heparin thì cần ngừng 4-6h trước thủ thuật. Sau thủ thuật, không dùng liều cao heparin sau 4h kể từ khí rút sheath khỏi lòng mạch.

2.6.     Huyết khối trên van nhân tạo

a.       Siêu âm Doppler qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ huyết khối van nhân tạo, đồng thời để đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân, các tổn thương phối hợp.

b.      Phẫu thuật cấp cứu đối với bệnh nhân huyết khối van tim bên trái (van hai lá và van động mạch chủ), suy tim mức độ NYHA III-IV.

c.      Phẫu thuật cấp cứu đối với bệnh nhân bị huyết khối van nhân tạo tim trái và cục máu đông lớn.

d.      Chỉ định thuốc tiêu sợi huyết nên ưu tiên lựa chọn đối với bệnh nhân huyết khối van nhân tạo tim phải và suy tim NYHA III-IV.

e.      Thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân huyết khối van nhân tạo tim trái và suy tim NYHA I-II.

f.       Thuốc tiêu sợi huyết là lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân huyết khối van nhân tạo tim trái, NYHA III-IV và cục máu đông nhỏ nhưng nguy cơ phẫu thuật lớn hoặc không thể thực hiện phẫu thuật.

g.      Thuốc tiêu sợi huyết có thể chỉ định cho những bệnh nhân huyết khối lớn ở van tim bên trái gây tắc nghẽn van, suy tim NYHA III-IV mà không thể phẫu thuật thay van hoặc nguy cơ phẫu thuật lớn.

h.      Tiếp tục truyền heaprin tĩnh mạch sau khi kết thúc dùng thuốc tiêu sơi huyết cho những bệnh nhân huyết khối van nhân tạo, NYHA I-II và cục máu đông nhỏ.

II. THĂM KHÁM ĐỊNH KỲ BỆNH NHÂN VAN TIM NHÂN TẠO

1. Thăm khám lần đầu sau khi phẫu thuật thay van

-         Thời gian khám lại: 3-4 tuần sau khi bệnh nhân phẫu thuật được ra viện

-         Mục đích:

o       Đánh giá chức năng van tim nhân tạo

o       Đánh giá hiệu quả của thuốc chống đông máu

o       Phát hiện dấu hiệu tan máu

o       Phát hiện các dấu hiệu nhiễm trùng

o       Phát hiện các dấu hiệu khác: nhồi máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền

o       Tình trạng toàn thân, tâm thần kinh của bệnh nhân khi mang van tim nhân tạo

-         Khám lâm sàng: chú ý nghe tiếng van nhân tạo. Nếu không có tiếng kêu của van cơ học, cần nghĩ đến huyết khối hình thành trên vòng van cơ học. Nếu bệnh nhân trước khi thay van bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thì cần chú ý đến những dấu hiệu toàn thân như da xanh, niêm mạct, nhiệt độ, tiền sử sốt kéo dài.

-         Xét nghiệm:

o       Điện tâm đồ

o       Chụp Xquang tim phổi thẳng

o       Siêu âm Doppler tim: rất quan trọng. Siêu âm cho biết những thông tin về hẹp/hở van, đánh giá các tổn thương phối hợp, kích thước nhĩ trái, thất trái, chức năng tim, tình trạng màng ngoài tim, áp lực động mạch phổi. Siêu âm rất quan trọng đối với bệnh nhân vì nó cho phép đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật cũng như những thông số cơ bản giúp cho sự theo dõi về sau.

o       Công thức máu, tiểu cầu

o       Sinh hóa máu: urê, đường, creatinin, điện giải đồ, men LDH

o       Đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR

Các van tim nhân tạo đều có một mức độ hẹp nhất định và vì thế thông số siêu âm lần đầu được coi là những thông số cơ bản giúp cho việc so sánh về sau. Một số thăm dò không chảy máu khác (ví dụ cộng hưởng từ tim) có tác dụng đánh giá hoạt động của van và chức năng thất trái nhưng chỉ tiến hành đối với những chỉ định đặc biệt. Soi hoạt động van dưới màn tăng sáng chỉ có hiệu quả đối với van Bjork-Shiley. Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp động mạch phóng xạ hạt nhân (radionuclide angiography) chỉ định đối với những bệnh nhân rối loạn hoạt động van nhân tạo do suy chức năng tâm thu thất trái và một số thông số không lấy được trên siêu âm tim. Cộng hưởng từ hạt nhân được khuyến cáo là an toàn đối với tất cả các van nhân tạo được lưu hành hiện nay.

2. Theo dõi nhân không có biến chứng

Đối với bệnh nhân mang van nhân tạo có tình trạng lâm sàng ổn định thì mục đích quan trọng nhất của khám định kỳ là theo dõi hiệu quả của thuốc chống đông kháng vitamin K vì tỷ lệ INR biến đổi nhiều dưới ảnh hưởng của thức ăn, tương tác với những thuốc được dùng đồng thời cũng như tình trạng toàn thân của người bệnh… Cần xét nghiệm INR tối thiểu mỗi tháng 1 lần và làm lại ngay khi có những dấu hiệu bất thường trên lâm sàng hay mỗi khi thay đổi liều lượng thuốc chống đông máu. Mục đích quan trọng tiếp theo là tiếp tục giáo dục, phổ biến kiến thức cho người bệnh giữ gìn van tim nhân tạo, nhất là tránh nhiễm trùng van nhân tạo (kiến thức về phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).

Mỗi năm 1 lần người bệnh nên được làm lại các xét nghiệm:

-         Điện tâm đồ

-         Chụp tim phổi

-         Huyết học: hemoglobin, hematocit, LDH

-         Siêu âm Doppler tim .

3. Theo dõi bệnh nhân có biến chứng

3.1.           Bệnh nhân bị suy chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật thay van nên được điều trị nội khoa chống suy tim. Điều trị nội khoa vẫn phải tiếp tục cho dù chức năng tâm thu thất trái được cải thiện. Nguyên nhân của suy chức năng tâm thu thất trái và suy tim lâm sàng sau phẫu thuật có thể do:

-         Suy tim trước mổ và sau mổ chỉ được cải thiện một phần

-         Cơ tim bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật

-         Bệnh lý van tim khác tiến triển

-         Biến chứng của van nhân tạo

-         Các bệnh tim phối hợp khác như bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

Bất kỳ bệnh nhân van nhân tạo nào không cải thiện hoặc có biểu hiện suy giảm chức năng tim sau phẫu thuật đều phải được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và làm đầy đủ các xét nghiệm thăm dò, nhất là siêu âm tim hoặc siêu âm tim qua thực quản hay thông tim, chụp mạch để xác định nguyên nhân.

3.2.           Phẫu thuật thay van nhân tạo

Phẫu thuật thay van nhân tạo là một tình trạng lâm sàng nghiêm trọng. Chỉ định:

-         Rối loạn nặng nề hoạt động của van nhân tạo (do cấu trúc van hoặc do những biến cố khác không liên quan đến cấu trúc van): vỡ van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo

-         Huyết khối hình thành trên van gây kẹt van nhân tạo

-         Chảy máu nặng do dùng thuốc chống đông (đòi hỏi phải thay van cơ học bằng van sinh học)

-         Hẹp van động mạch chủ sau khi thay van tình trạng lâm sàng không được cải thiện, bệnh nhân suy tim dai dẳng mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực,  thăm dò cho thấy van hoạt động không đảm bảo huyết động cho người bệnh (ví dụ: vòng van quá nhỏ).

Quyết định thay van được dựa trên tình trạng lâm sàng của người bệnh, tình trạng huyết động, chức năng thất trái và những kiến thức chuyên sâu về loại van nhân tạo đang sử dụng cho người bệnh.

Phụ lục: Chênh áp bình thường của một số van nhân tạo hay được sử dụng

Van động mạch chủ:

Loại van	Chênh áp tối đa (mmHg)	Chênh áp trung bình (mmHg)
Starr-Edward	11-57	20-28
Medtronic-Hall	27-49	8,2-15,4
St.Jude Medical	7,3-39	3,5-26
Bjork-Shiley	16-58	7,8-20
Hancock	16-49	8,7-20,1
Carpentier-Edwards	21-73	9-27
Hommogreffe	12-27	5-12

Van hai lá:

Loại van	Chênh áp tối đa (mmHg)	Chênh áp trung bình (mmHg)
Starr-Edward	8-18	3-7
Medtronic-Hall	12-13	3,1-3,5
St.Jude Medical	4-20	1,2-7
Bjork-Shiley	3,1-2,8	0,4-8,2
Hancock	6,9-22,8	2,1-7,7
Carpentier-Edwards	3,4-14	1,2-8,6

Bạn có thể tham khảo những thông số bình thường quan trọng nhất của tất cả các loại van hai lá và động mạch chủ nhân tạo tại đây (Nguồn: Journal of the Journal of American Society of Echocardiography - Volume 22 - Number 9 - September 2009).

TS. Tạ Mạnh Cường